Seguros médicos privados en España: ¿qué son y cómo funcionan?

La protección que ofrece el seguro médico privado es dependiente de la modalidad que se contrate, aunque existen una serie de coberturas comunes en todas ellas, como, por ejemplo, asistencia sanitaria (medicina general, pediatría, etc.), y especialidades (traumatología, dermatología, etc), pruebas (radiografías, resonancias, etc.) y diagnósticos, tratamientos terapéuticos (fisioterapia, radioterapia, etc.) y cirugía y hospitalización, entre otros. 

Hay pólizas que incluyen, en sus modalidades básicas, otras coberturas de gran utilidad, entre las que se encuentran: seguro dental básico, seguimiento del embarazo y el parto, urgencias 24 horas y servicio de ambulancia, y sesiones de psicología.

Es posible, si se quiere una mayor protección, contratar un seguro médico privado más completo, eso sí, pagando una prima mayor por él. Si es la opción elegida, se contará, junto a las coberturas que ya se han mencionado, con otras que van desde el reembolso en pediatría, ginecología y obstetricia (fuera del cuadro médico) o la garantía de accidentes de tráfico y laborales a una cobertura dental superior.

Los seguros médicos privados pueden clasificarse, a grandes rasgos, de la siguiente forma:

Seguros médicos privados sin copago

Se abona una prima única por los servicios médicos, sin importar el número de veces que se utilicen. 

Seguros médicos privados con copago

Se abona una pequeña cantidad, adicional a la prima del seguro médico privado, cada vez que se usen los servicios contratados.

En ambos casos, la atención médica se presta en centros propios o que tengan acuerdo con la aseguradora. 

¿Qué otros conceptos se han de conocer (de los seguros médicos privados) 

Existen varios conceptos y/o modalidades que pueden definir una póliza de seguro médico privado:

• Reembolso: el cliente elige libremente el médico y/o centro al que desea acudir (no importa si tiene, o no, acuerdo con la entidad aseguradora) y paga, por adelantado, los costes que deriven de la atención que reciba. Tras ello, presenta el gasto a la aseguradora, que le reembolsará el dinero (según lo establecido en la póliza).
• Carencia: algunas de las coberturas (y servicios) del seguro médico privado, por su tipología, no pueden utilizarse de forma inmediata, teniéndose que esperar un tiempo (estipulado por la aseguradora) para disfrutar de ellas/os. Ese ‘tiempo’  es lo que se denomina ‘carencia de un seguro’ (y aplicable a las pólizas de salud).
• Exclusiones: siempre va a existir algún supuesto en el que no se esté cubierto por la póliza del seguro médico privado que se ha adquirido. Si, llegado el momento, se produce uno de ellos (por ejemplo, se solicite asistencia sanitaria en una preexistencia), hay que tener clara la negativa de la aseguradora (al tratarse de una exclusión). 
• Cuadro médico: es el conjunto de médicos (incluidos los especialistas) y centros de salud (propios o asociados) que la aseguradora pone a disposición del tomador del seguro médico privado. 
• Cuestionario de salud: para acceder a un seguro de salud, lo habitual es tener que rellenar un formulario en el que se plantean una serie de preguntas sobre salud (que se deben responder de forma sincera). El objetivo es que la compañía de seguros sea consciente del estado de las personas (además de conocer sus enfermedades y lesiones sufridas en el pasado, medicación que esté tomando, etc.), pudiendo, con ello, hacer una mejor evaluación del riesgo que conlleva la concesión del seguro.
• Sin hospitalización: no incluye la hospitalización (en caso de necesitarla).
• Dental: indicada, únicamente, para tratamientos bucodentales. Puede contratarse ‘a título individual’, aunque, en ocasiones, se incorpora a las modalidades de seguro médico privado más completas.

El funcionamiento de un seguro médico privado en España es el mismo que el de cualquier otro tipo de seguro: se abona una cuota mensual o anual (prima) para tener acceso a los servicios médicos que oferta la entidad aseguradora (en base a la modalidad de seguro que se haya elegido).

Estos servicios, ofrecidos por el seguro médico privado, pueden satisfacerse de dos maneras:

• A través del cuadro médico que la propia aseguradora pone a disposición de su cliente (esto incluye: hospitales, clínicas y profesionales sanitarios).
• Permitiendo que el asegurado escoja en qué centro médico y qué profesionales desea que le atiendan (opción de reembolso). 

En España, la primera de estas opciones es la más utilizada, aunque son muchos los usuarios de seguros médicos privados que valoran positivamente la capacidad de poder elegir libremente dónde y quién les atiende. Es una de las ventajas de los seguros médicos privados en España, a la que se suman otras que a continuación detallamos.

Estos son los factores que, como se ha avanzado, condicionan el coste de un seguro médico privado:

La edad del asegurado

Las personas jóvenes son menos propensas a padecer enfermedades o desarrollar alguna patología grave, por lo que para ellas el seguro médico privado es mucho más barato que para asegurados de mayor edad. En base a esto, y es importante saberlo, lo normal es que la prima del seguro médico privado vaya incrementándose conforme el usuario vaya cumpliendo años.

Coberturas que se contratan

El precio del seguro médico privado depende, además, de las coberturas que se contraten. Lo habitual es que, cuanto mayor sea la cartera de servicios a la que se accede, más alta sea la prima a pagar.

Copago

La mayoría de seguros médicos privados ofrecen la opción de copago a sus usuarios. Esta opción se resume en que el asegurado paga una pequeña cantidad de dinero cada vez que acceda a los servicios que tenga contratados. En contrapartida, la prima mensual o anual es más reducida. Esta es una forma de reducir la factura del seguro si el usuario prevé hacer poco uso de su cobertura sanitaria.

Uno de los principales motivos por los que muchas personas deciden hacerse con un seguro médico privado en España es por la rapidez en la atención. Los hospitales y centros privados cuidan mucho este aspecto, estando entre sus prioridades el acortar lo máximo posible los tiempos que los usuarios tienen que esperar para ser atendidos, diagnosticados y tratados. Además, en la sanidad privada cabe la posibilidad de acudir directamente al especialista, sin necesidad de pasar por el médico de cabecera.

En este sentido, los centros y hospitales vinculados a los seguros médicos privados, en España, ofrecen un horario de atención mucho más amplio y que se adapta a las necesidades de cualquier usuario. 

Esa flexibilidad también se traduce en que el paciente puede escoger entre los numerosos profesionales que componen el cuadro médico de su seguro médico privado . De esta forma, si el usuario no está satisfecho con un médico en concreto o, sencillamente, desea ser tratado por otro profesional, no tiene más que solicitarlo a su aseguradora. 

Igual de sencillo resulta pedir una segunda opinión médica, una de las opciones más apreciadas por los usuarios y que ayuda a reforzar la eficacia de los seguros médicos en España. Así, ante cualquier enfermedad o problema de salud, el asegurado puede contar con la tranquilidad de que su caso puede ser estudiado por más de un profesional.